Поражение гипоталамуса. Лечение болезней. Характерные симптомы болезни
гипоталамуса
Дисфункция гипоталамуса - симптомокомплекс, выражающийся в полигландулярной дисфункции с нарушением обменных и трофических процессов. Гипоталамическую дисфункцию рассматривают как дезорганизацию функциональных систем, находящихся под контролем лимбикоретикулярного комплекса, к которому относятся: ретикулярная формация, гипоталамус, таламус, миндалевидное тело, гипокамп, перегородка, некоторые ассоциативные зоны коры больших полушарий. Причины и патогенез этих нарушений до конца не изучены. Единой точкой зрения учёных является представление о полиэтиологичности развития заболевания у подростков с конституциональной или врождённой недостаточностью гипоталамуса. Широкий спектр симптоматики, развивающейся при дисфункции гипоталамуса, объясняется, в первую очередь, обширными функциями гипоталамуса, к которым относится непосредственный контроль за секрецией люлиберинов, и, опосредованно, за активностью желез внутренней секреции, метаболическими изменениями, функцией вегетативной нервной системы, температурной регуляцией, эмоциональными реакциями, половым и пищевым поведением и др.. Кроме того, возникают вегетативнососудистые нарушения, реже мотивационные и эмоциональные расстройства, а также метаболические изменения.
Следует обратить внимание на особенности течения беременности и родов у матери, в частности гипоксию, гипотрофию, переношенность, и другие факторы, способствующие нарушению функции гипоталамических структур мозга плода. Необходимо также выяснить наличие у близких родственников ожирения, сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, склонностей к вегетососудистой дистонии.
Физическое развитие детей характеризуется высоким ростом и увеличением индекса массы тела с начала пубертатного периода. Почти у трети больных тенденцию к ожирению отмечают с детства. Частые признаки гипоталамической дисфункции - белые и розовые стрии на коже различной степени выраженности, у 21% девушек наблюдают гирсутизм.
Гиперпигментацию кожи в области подмышечных впадин, на шее и локтях обнаруживают у 19% пациенток, увеличение щитовидной железы до 1–2й степени отмечают у 34% обследованных.
Течение полового созревания у девочек характеризуется ранним его началом (9–10 лет) и быстрой прибавкой массы тела на фоне быстрого роста тела в длину. Возраст менархе колеблется от 9 до 12 лет. У подавляющего большинства пациенток нарушения менструального цикла зафиксированы через 6 месяцев – 2,5 года после начала менструаций, в основном совпадая с возрастом 14–16 лет. Оценка темпов полового созревания позволила констатировать более раннее и быстрое половое развитие девочек с гипоталамической дисфункцией по сравнению со сверстницами.
Гинекологическое исследование констатирует правильное развитие половых органов, в то же время почти у половины подростков отмечают гиперпигментацию кожи промежности и внутренней поверхности бёдер. Состояние, размеры и расположение внутренних половых органов, как правило, не отличаются от возрастной нормы.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с болезнью и синдромом Иценко–Кушинга, опухолью головного мозга. Кроме того, гипоталамическую дисфункцию следует дифференцировать с обменноэндокринными расстройствами на фоне инсулинорезистентности.
Дифференциальная диагностика базируется на дополнительных методах исследования: МРТ головного мозга и надпочечников, на результатах изучения суточного ритма гормонов и гормонального статуса в условиях гормональных проб, биохимических показателях крови.
Дисфункция гипоталамуса похожа на болезнь щитовидной железы
Наличие симптомов заболевания щитовидной железы при нормальном уровне гормонов может говорить о дисфункции гипоталамуса, сообщает MedPage Today по материалам Американской ассоциации клинических эндокринологов.
Команда ученых под руководством эндокринолога Саада Саккала (Saad Sakkal) представила данные наблюдений за 50 пациентами. Все они изначально имели симптомы нарушения функции щитовидной железы. 76% выборки составляли женщины, возраст участников составлял от 18 до 68 лет. При этом, несмотря на жалобы, 72% участников проекта имели нормальные уровни гормонов щитовидной железы. В ходе обследования ученые ставили диагноз «дисфункция гипоталамуса» как «вероятный» при наличии трех симптомов и как «окончательный» - при наличии четырех и более симптомов.
Исследование показало, что у 68% пациентов имелось, как минимум, 4 симптома гипоталамического ожирения, поэтому они получили окончательный диагноз «дисфункция гипоталамуса». 22% пациентов попали в категорию «вероятно имеющих дисфункцию гипоталамуса». Самыми распространенными симптомами были: усталость (76%), нарушения терморегуляции (68%), колебания веса (88%), нарушения сна (70%), боли (72%), колебания настроения (80%), нарушения либидо (38%) и др.
Ученые подчеркивают важность своего исследования: нередко пациенты с симптомами нарушения работы щитовидной железы получают соответствующее лечение, которое им не помогает. Лечащие врачи в таких случаях зачастую обвиняют пациентов в симуляции или ставят другие диагнозы: пограничное расстройство личности, истощение надпочечников, расстройства неизвестной природы. При этом в реальности речь идет о дисфункции гипоталамуса.
"Thyroid" Issues May Really Be Hypothalamic - MEdPage Today
Комментарий Эргашака:
Дисфункция гипоталамуса всегда сопровождается с нарушениями здоровья центральной нервной и эндокринной системы с подросткового возраста. Она может проявиться у одних больных в пубертатном периоде, у других в связи с поздним половым созреванием. У девочек дисфункция гипоталамуса может выражаться с опозданием начала менструации, а у мальчиков отсутствием вторых половых признаков или карликовостью обоих полов. В старшем возрасте, у девушек наблюдается явные признаки дисфункции яичников, а у парней различные жалобы на эректильные недостаточности половых функций, в виде слабой эрекции или преждевременной эякуляции.
При лечении дисфункции гипоталамуса огромную помощь оказывает мой бальзам «Афродизиак моул лахм» - сексуально возбуждающая мясная вода совместно с бальзамом афродизиак «Якорцы».
Чтобы приготовить бальзам «Якорцы» берете: Один килограмм порошок травы якорцы, собранных во время бурного цветения и 500 грамм порошки корни имбиря с нового урожая, по один килограмм азиатский нут и маш (азиатская чечевица). По 150 грамм семян: дикой моркови, люцерны, лука, редки, репы, кресс салата - жир-жира. По 400 грамм семена арбуза, дыни, огурцов и тыквы. По 300 грамм порошки сушеные зубчики чеснока и шелухи дикого или морского лука, по 500 грамм сушеный черный и желтый виноград «сояки» (сушеный в тени), по один килограмм сырой сладкий миндаль, фисташка, сладких ядер абрикоса. По 100 грамм горьких ядер миндали, абрикоса и персика. Один килограмм аптечное тыквенное масло и по 100 грамм масло розы, чернушки и горького миндаля. Два килограмм бальзама «Афродизиак моул лахм». Все содержимое после тщательного измельчения последовательно смешиваете в течение трех часов деревянной лопаточкой из плодового дерева до однородной консистенции. После сорока одной дневного хранения в темном и сухом месте комнатной температуре в герметично закрытой фарфоровой посуде бальзам готова к использованию.
Применение: Бальзам «Якорцы» применяется для профилактики и лечения дисфункции гипоталамуса у всех возрастов с семилетнего возраста у девочек и с девятилетнего возраста у мальчиков и далее не имеет ограничения в возрасте. Доза взрослых для одноразового приема бальзама берется 25 грамм. Для профилактики достаточно, одноразового приема натощак или перед сном в течение от одного до пяти лет сорокадневными курсами с двадцати дневным перерывом до полного исчезновения признаков дисфункции гипоталамуса. Для лечения явных видов эндокринной дисфункции бальзам принимается три раза в день с сорока дневными курсами с двадцатидневным перерывом до полного улучшения лабораторных показателей и исчезновения признаков эндокринной недостаточности и дисфункции гипоталамуса. Детьми до 12 лет принимается половина дозы взрослого. Люди с холодной натурой (те, кто плохо переносит холод), бальзам запивают со сто грамм соком сельдерея, а кто плохо переносит жару (с горячей натурой), со сто грамм соком кинзы. При отсутствии сока отваривают на водяной бане в розавой воде семена сельдерея или кориандра в гулобе (розавой воде). Для приготовления напитки берут на литр розавой воды 25 грамм порошка кориандра или сельдерея и запивают бальзам 100 г напитком.
Прежде чем говорить о заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы, стоит выяснить, что же такое на самом деле гипофиз и гипоталамус. Гипофиз – это неотъемлемая составляющая головного мозга, которая расположена на его нижней поверхности.
Его основная задача – вырабатывать специальные гормоны, обеспечивающие рост организма, репродуктивную функцию и обмен веществ. А вот гипоталамус – это отдел промежуточного мозга, который контролирует работу пищеварительной, нервной, сердечнососудистой, но главное – эндокринной системы. Соответственно, необходимость этих структур невозможно переоценить.
Однако в современной медицинской практике врачи довольно часто сталкиваются с нарушениями в работе гипоталамо-гипофизарной системы, что влечет за собой серьезные последствия для здоровья.
Самый распространенный диагноз, при котором наблюдается дисфункция гипофиза, - аденома, представленная доброкачественным новообразованием железистой ткани гипофиза. Характерный патологический процесс сопровождается гиперсекрецией определенных гормонов, но сами наросты прогрессируют крайне медленно. Однако наиболее активные аденомы влекут за собой в качестве осложнений тяжелые эндокринно-обменные нарушения, приводящие к внутреннему дисбалансу.
Однако стоит отметить, что поражение гипофиза может быть представлено и злокачественными новообразования, однако такие клинические картины в современной медицине встречаются крайне редко, но обусловлены пониженным образованием гормонов гипофиза.
Определить причины доброкачественных и злокачественных образований весьма затруднительно, однако среди патогенных факторов врачи выделяют патологии беременности и родов, присутствие черепно-мозговых травм, инфекционные процессы в нервной системе, регулярное употребление оральных контрацептивов. Известны такие аденомы гипофиза, как кортикотропинома, соматотропинома, пролактинома, тиреотропинома, каждая из которых имеет свои специфические особенности.
А вот ярким представителем расстройства гипотоламуса является диагноз гиперпролактинемия, при котором течение патологического процесса сопровождается повышенной выработкой гормона пролактина. Как правило, характерный недуг чаще прогрессирует именно в женских организмах, негативно отражаясь на стабильности менструального цикла.
Осложнения могут быть самые неожиданные, начиная с резкого ухудшения зрения и заканчивая серьезными поражениями сердечной системы. Также не исключено прогрессирование таких заболеваний, как остеопороз и озлокачествление присутствующих доброкачественных новообразований.
Именно поэтому так важно знать все особенности данных диагнозов, а также их возможное поведение в пораженном организме.
Гипоталамический синдром – совокупность расстройств, возникновение которых обусловлено нарушением функционирования гипоталамуса. Заболевание зачастую развивается в подростковом и репродуктивном возрасте. У представительниц слабого пола встречается в несколько раз чаще, нежели у мужчин. Проблема данного расстройства в том, что оно довольно сильно распространено, в большинстве случаев поражает молодых людей, быстро развивается и имеет множество осложнений.
Нередко наблюдается частичная или полная потеря дееспособности, бесплодие, осложнённое протекание беременности и родовой деятельности. Причинами такого нарушения могут стать широкий спектр травм головного мозга, онкология гипоталамуса, отравление химическими веществами. Гипоталамический синдром пубертатного периода может повлечь за собой нарушения психики.
Основными симптомами считаются значительное увеличение массы тела на фоне повышенного аппетита, сильные головные боли, частые перемены настроения, нарушение менструации, усиление или снижение влечения к противоположному полу. Для подтверждения диагноза проводится сдача крови для оценки уровня гормонов и инструментальные обследования пациента.
Лечение гипоталамического синдрома основывается на приёме гормональных средств для восстановления работы эндокринной и репродуктивной систем (принимать на протяжении всей жизни), а также применении медикаментов для устранения признаков недуга. Кроме этого, для коррекции массы тела, пациентам необходимо придерживаться специальной диеты.
Этиология
К нарушениям нормальной работы гипоталамуса и развитию гипоталамического синдрома у подростков и взрослых могут привести:
- злокачественные или доброкачественные , которые могут сдавливать анатомическое образование и нарушать его функционирование;
- чрезмерное употребление алкогольных напитков и наркотических веществ;
- работа на вредном производстве, когда люди вынуждены контактировать с химическими элементами;
- заболевания сердечно-сосудистой системы;
- неблагоприятные условия проживания;
- хронические ;
- продолжительное умственное перенапряжение;
- сбои гормонального фона в период вынашивания ребёнка;
- расстройства эндокринной системы;
- полное или частичное удаление щитовидной железы;
- наследственная предрасположенность;
- инфекции головного мозга;
- черепно-мозговые травмы.
Разновидности
От того, выражение каких симптомов преобладает, гипоталамический синдром существует в нескольких формах:
- вегетативно-сосудистой – пациенты жалуются на повышенное слюноотделение, приступы учащённого сердцебиения, приливы жара;
- нервно-мышечной – отмечается слабость мышц, повышенная утомляемость, снижение работоспособности;
- психопатологической – данная форма характеризуется резкими сменами настроения;
- гипоталамической эпилепсии – возникновение тревожного состояния без видимых на то причин, диарея, потливость;
- форма, при которой нарушается режим сна;
- форма с нарушениями терморегуляции – наблюдается возрастание температуры тела;
- нейротрофической;
- нейроэндокринной.
Гипоталамический синдром пубертатного периода отличается тем, что могут проявляться задержка или ускорение полового развития. По форме данное расстройство может протекать легко, средней тяжести и тяжёлой стадии. По характеру развития данный синдром бывает:
- прогрессирующим;
- стабильным;
- регрессирующим;
- рецидивирующим.
Симптомы
У людей с гипоталамическим синдромом наблюдается не только физическое и эмоциональное, но ещё умственное истощение. Симптомами данного заболевания у детей и взрослых являются:
- чередование отвращения к еде и чрезмерной прожорливости;
- значительное изменение массы тела как в меньшую, так и в большую сторону. Зачастую такое расстройство сопровождается ожирением;
- повышенное выделение пота и слюны;
- резкая, ничем не мотивированная слабость и утомляемость, вследствие чего снижается работоспособность человека;
- повышение температуры всего тела и приступы прилива жара только к лицу;
- повышение уровня кровяного давления и интенсивности сердцебиения, или же резкие скачки данных показателей;
- резкие перепады настроения, ничем не обусловленные;
- формирование на кожном покрове живота и бёдер ярких сине-багровых полос;
- утрата или, наоборот, повышенное влечение к противоположному полу;
- бессонница, сменяющаяся повышенной сонливостью;
- болезненность в области грудной клетки;
- жидкие каловые массы;
- тремор верхних конечностей;
- необъяснимые приступы страха и тревоги;
- появление на лице и в ушных раковинах волосяного покрова, которого там не было до заболевания.
Представительницы женского пола страдают от бесплодия и нарушений менструального цикла. Любые симптомы гипоталамического синдрома проявляются сразу же после повреждения данного органа, или же через некоторое время - вплоть до нескольких месяцев или лет. Для данного заболевания характерно хроническое течение с частыми рецидивами.
Осложнения
Без своевременной терапии гипоталамического синдрома могут развиться такие осложнения у детей и взрослых, как – постоянное повышение артериального давления, риск развития , повреждения мышц сердца невоспалительного характера, проявление маточных кровотечений, поликистоз яичников.
У беременных женщин течение заболевания несколько тяжелее, нежели у подростков и взрослых людей, поскольку в этот период в женском организме и так наблюдается гормональный дисбаланс. Последствием недуга может стать нарушение нормального функционирования плаценты, которая отвечает за питание плода и ликвидацию вредных веществ. Нередко наблюдаются внутриутробные нарушения развития малыша.
Диагностика
Из-за того, что существует несколько форм гипоталамического синдрома, которые имеют свои характерные признаки, диагностика данного недуга несколько затруднена. Поэтому разработан целый комплекс диагностических мероприятий. Первое, что необходимо сделать специалисту, это провести осмотр больного на наличие внешних признаков расстройства, а также измерить температуру тела. Выяснить возможные причины формирования болезни, время проявления и степень выраженности тех или иных симптомов, которые прояснят картину формы недуга.
Немаловажное значение имеет лабораторное изучение крови на наличие патологических ферментов. Проводят специальный тест на толерантность к сахару – для начала измеряют уровень данного вещества, затем дают пить сладкую жидкость и через несколько часов повторно измеряют уровень глюкозы. При данном расстройстве он будет выше в несколько раз. Показаны анализы на определение гомонов. Выполняют трёхдневную пробу урины по методу Зимницкого – измеряют соотношение выпитой жидкости с количеством выделяемой урины.
Инструментальные методы диагностирования гипоталамического синдрома основаны на:
- УЗИ – обнаруженные патологии могут стать причиной проявления признаков недуга;
- МРТ или КТ – для полного изучения мозга и поиска повреждений гипоталамуса;
- ЭЭГ – методика оценки активности различных участков мозга.
Иногда необходимы консультации у невролога, нейрохирурга и акушера-гинеколога (когда пациенткой является беременная женщина). При диагностике гипоталамического синдрома пубертатного периода назначают консультации психиатра и психотерапевта.
Лечение
Лечение гипоталамического синдрома индивидуально и зависит внешнего проявления симптомов недуга. Целью терапии является устранение признаков, коррекция гормонального фона и нормализация работоспособности гипоталамуса. Медикаментозное лечение направлено на устранение симптомов недуга. Зачастую назначают антидепрессанты, заместительную гормонотерапию, дезинтоксикацию, противовоспалительные вещества. Показан приём препаратов, направленных на улучшение питания головного мозга.
Хирургическое вмешательство необходимо только тогда, когда причиной прогрессирования гипоталамического синдрома стали новообразования или сгустки крови, как следствие травмы гипоталамуса. Кроме этого, необходимо придерживаться индивидуальной диеты, в зависимости от изменения массы тела на фоне данного недуга, а также нормализовать режим сна и отдыха.
Профилактика
Специфических методов профилактики гипоталамического синдрома нет, необходимо лишь вести здоровый образ жизни, обогащать питание витаминами и микроэлементами, регулярно выполнять умеренные физические упражнения, ограничиваться от эмоциональных стрессов. Для профилактики недуга у детей им необходимо употреблять достаточное количество йода и морепродуктов.
При своевременном обращении за помощью к специалистам прогноз заболевания благоприятный. В противном случае формируются осложнения, которые ведут к потере трудоспособности и инвалидности.
Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?
Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания
Заболевания со схожими симптомами:
Ожирение – это такое состояние организма, при котором в его клетчатке, тканях и органах начинают накапливаться в избытке жировые отложения. Ожирение, симптомы которого заключаются в увеличении веса от 20% и более при сопоставлении со средними величинами, является не только причиной общего дискомфорта. Оно также приводит к появлению психо-физических проблем на этом фоне, проблем с суставами и позвоночником, проблем, связанных с сексуальной жизнью, а также проблем, связанных с развитием других состояний, сопутствующих такого рода изменениям в организме.
Этиология . Гипоталамический синдром (ГС) при исключении текущего органического процесса в ЦНС может развиться на базе конституциональной его недостаточности. Клиницист в подавляющем большинстве случаев имеет дело именно с конституционально обусловленной, в том числе и нейрохимической, дефектностью гипоталамуса и структур лимбико-ретикулярного комплекса (ЛРК), которые декомпенсируются под влиянием внешних средовых факторов. Конституциональная предрасположенность к гипоталамической дисфункции подтверждается наличием у ближайших родственников тех или иных проявлений гипоталамической недостаточности.
Врожденная дефектность гипоталамуса сопряжена с возрастом родителей, наличием у них профессиональных вредностей, вредных привычек, интоксикацией, соматических заболеваний. Существенную роль оказывает на закладку и структурно-функциональную организацию гипоталамуса протекание беременности у матери - ранние и поздние токсикозы беременных, особенно нефропатия, артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые заболевания. Последние приводят к недостаточности кровообращения в пуповине, гипоксии плода.
Выделены особенно значимые периоды в формировании гипоталамуса, которые называются критическими. К ним относятся:
5-16-я недели беременности;
20-25-я недели беременности;
32-34-я недели беременности.
Уже в эти периоды формируются адаптивные механизмы, в будущем прямо зависимые от зрелости и нормального функционирования вегетативно-эндокринного звена гипоталамической регуляции. Важен также фактор протекания родов, наличие асфиксии, степень доношенности, тазовое предлежание плода и его масса тела.
Структурно-функциональная недостаточность может развиться на всех этапах и проявиться в дальнейшей жизни, когда требуется напряжение адаптивных механизмов. Напряжение их способно декомпенсировать конституциональную, а также перинатальную дефектность гипоталамической области и вообще структур ЛРК.
К состоянию напряжения относятся:
1. гормональная перестройка организма,;
2. период пубертата (иногда называемый гипоталамический кризом);
3. начало половой жизни;
4. беременность, роды, аборты, климакс;
5. стрессорные воздействия (эмоциональный стресс).
Формирование ГС после инфекции, черепно-мозговых травм, особенно нетяжелых, как правило, не связано с органическим поражением гипоталамуса, а в большей степени обусловлено повышением нагрузки на адаптивные системы (их функциональное напряжение) с последующим их срывом, связанным с исходной конституциональной неполноценностью. При этом участвуют как экстра-, так и гипоталамические механизмы.
Запомните:
При наличии ГС необходимо стремиться к определению его этиологии. Достаточно редко ведущими причинами могут быть острые и хронические нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, последствия острой и хронической интоксикации, сосудистая мозговая недостаточность, опухоли мозга. Доминирует конституциональная недостаточность, на фоне которой различные экзогенные факторы проявляют гипоталамическую недостаточность. Нозологический (тиологический) подход открывает определенные перспективы этиологической терапии. При формулировки диагноза вначале, если к тому есть веские основания, отражают причину, вызывавшую ГС, а затем его ведущие проявления.
Многообразие функции гипоталамуса порождает выраженный клинический полиморфизм и необходимость выделения критериев его диагностики. До появления клинических симптомов трудно диагностировать гипоталамический синдром. Наиболее достоверными являются клинические проявления, но при этом должны быть исключены первичные поражения висцеральных органов, эндокринных желез, системные заболевания.
Клинические проявления (критерии) ГС:
1. [основной критерий] полиморфные нейроэндокринно-обменные расстройства;
2. [облигатные] вегетативные расстройства (синдром вегетативной дистонии);
3. [неспецифичные для ГС] эмоционально-мотивационные расстройства, расстройства влечений (булимия, жажда, изменение либидо и т. д.), патологическая сонливость;
4. [в ряде случаев] расстройства терморегуляции с характерными для центральной гипертермии признаками.
5. наличие церебральной органической неврологической симптоматики, которая свидетельствует о неполноценности соседних с гипоталамической областью структур мозга.
Основной формой ГС является нейроэндокеринно-обменная, представленная расстройством жирового, водно-солевого, углеводного и др. видов обмена, а также вторичной дисфункцией эндокринных желе. наиболее часто диагностируются синдромы Иценко-Кушинга, Морганьи-Стюарта-Мореля, Барракера-Симондса, адипозогенитальная дистрофия Бабинского–Фрелиха или расстройство жирового обмена по типу смешанного ожирения в сочетании с полигландулярной дисфункцией. синдромом истощения по типу кахексии Симмондса-Шихена, но чаще – истощение на фоне полигландулярной недостаточности не доходящей до степени кахексии; несахарный диабет, идиопатические отеки различной степени выраженности вплоть до синдрома Пархона, различные формы гипоталамической дисфункции яичников, гипоталамического генеза синдром персистирующей лактореи-аменореи и др.
Неврологические проявления. Обычно при неврологическом осмотре выявляются негрубые органические неврологические признаки, носящие резидуальный характер (легкие изменения со стороны черепно-мозговой иннервации, асимметрия сухожильных рефлексов и т.д.) на фоне рентгенологических признаков внутричерепной гипертензии. Представленность, характер их практически одинаковы при различных обменно-эндлокринных синдромах. Выявляется яркий синдром вегетативной дистонии в виде перманентных (100% случаев) и пароксизмальных проявлений. У больных част цефалгический синдром, при этом головные боли напряжения (ГБН) являются преобладающими на втором месте стоят мигренозные головные боли, нередко сочетание ГБН и мигрени. Вегетативные кризы встречаются у половины больных с ГС в виде атипичных и демонстративных припадков, типичные вегетативные кризы (панические атаки) встречаются реже. Чаще кризы имеют место у женщин во второй половине дня или среди ночи. В дебюте их возникновения имеет значение сочетание психических фактов с гормональными перестройками. У больных с ГС с помощью количественных электрофизиологических методов выявлена субклиническая периферическая вегетативная недостаточность, в виде парасимпатической кардиальной и симпатической судомоторной недостаточности на конечностях.
До сих пор мало или практически нет параклинических методов, применение которых (без клинических симптомов) позволяет диагностировать дисфункцию этой области мозга. Неинформативными являются данные ЭЭГ, сахарная кривая, уровень биологически активных веществ в жидких средах организма. Даже наличие ярких клинических расстройств в виде вегетативных кризов не является подспорьем для постановки диагноза. Криз чаще всего служит проявлением психогенного заболевания, и наряду с многочисленными системами в реализации его принимает участие и гипоталамическая область.
Среди дополнительных методов, подтверждающих клинические признаки ГС, наиболее существенными являются:
1. специальное исследование уровня тройных гормонов гипофиза, а также факторов, влияющих на их выделение (рилизинг-факторы);
2. рентгенологически выявляемый лобный гиперостоз;
3. синдром «пустого» турецкого седла (диагностируемый с помощью компьютерной томографии);
4. показатели М-эхографии (свидетельствующие о расширении III желудочка);
5. ЭЭГ (указывающая на преобладание медленных волн [дельта-волн] в центральных и затылочных отведениях, и извращенная реакция на пробы, предъявляемые к правому и левому полушариям мозга; менее информативны ЭЭГ с указанием на дисфункцию стволовых структур мозга).
Гипоталамическим синдромом следует обозначать симптомокомплекс, обусловленный только:
1. конституциональной гипоталамической неполноценностью;
2. преимущественным первичным органическим поражением гипоталамуса (черепно-мозговая травма, опухоль, энцефалит и т. д.).
Участие гипоталамуса в возникновении клинических проявлений (вегетативно-эндокринных) при неврозах, височной эпилепсии, аллергии, генетических и других заболеваний не следует обозначать как гипоталамический синдром, так как в реализации указанных расстройств принимают участие многие мозговые системы, в том числе гипоталамус. Показана неправомерность выделения гипоталамической (диэнцефальной) эпилепсии, снизилась диагностика нервно-мышечных расстройств гипоталамической природы, нейротрофической формы, ряда расстройств сна и бодрствования, не выделяется в последнее время астено-ипохондрическая форма в связи с изучением неврологических аспектов невроза.
В последнее время диагностика ГС значительно снизилась в связи с возможностями более углубленного соматического и неврологического обследования, позволяющего исключить или диагностировать различную нозологическую патологию.
Литература (по материалам книги): «Вегетативные расстройства (клиника, диагностика, лечение)» под редакцией А.М. Вейна; изд. «Медицинское Информационное Агентство», Москва, 2000.
PS : Лечение ГС. Комплекс мероприятий по лечению ГС должен осуществляться совместными усилиями эндокринолога, невропатолога и гинеколога (у женщин). Подбор методов лечения гипоталамического синдрома всегда индивидуален и зависит от ведущих проявлений. Целью терапии гипоталамического синдрома является коррекция нарушений и нормализация функции гипоталамических структур головного мозга. На первом этапе лечения проводят устранение этиологического фактора: санацию инфекционных очагов, лечение травм и опухолей и т. д. При интоксикациях алкоголем, наркотиками, инсектицидами, пестицидами, тяжелыми металлами проводится активная дезинтоксикационная терапия. Для профилактики симпатико-адреналовых кризов назначаются пирроксан, беллатаминал, эглонил, грандаксин, антидепрессанты (коаксил, амитриптилин, леривон, паксил, транквилизаторы и др.). Нейро-эндокринные нарушения корректируются заместительными, стимулирующими или тормозящими гормональными препаратами, назначением диеты и регуляторов нейромедиаторного обмена (бромокриптин, дифенин) курсом до полугода. При нарушениях обмена назначается диетотерапия, анорексанты, витамины. При ГС назначаются средства, улучшающие мозговое кровообращение (пирацетам, церебролизин, кавинтон), витамины группы В, аминокислоты (актовегин, глицин), препараты кальция. В лечение ГС включают иглорефлексотерапию, физиопроцедуры, лечебную гимнастику. В структуре лечения ГС важная роль отводится нормализации режима отдыха и работы, диете, нормализации массы тела, курортотерапии.
читайте также статью «Инволютивный гипоталамический синдром» В.В. Килесса, Н.В. Жукова, М.Г. Шкадова, Е.А. Костюкова; Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины), г. Симферополь (Крымский терапевтический журнал, №1, 2017 ) [читать ]
© Laesus De Liro
Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.
Posts from This Journal by “эндокринология” Tag
Синдром ожирения-гиповентиляции
СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Ожирение - это хроническое заболевание, гетерогенное по этиологии и клиническим проявлениям, прогрессирующее при…
Антидиуретический гормон
СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Антидиуретический гормон (АДГ, синоним: аргенин-вазопрессин [АВП]), относящийся к системе эндопептидов (нонапептид) -…
Кахексия (диэнцефальная кахексия)
СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА … «Плоть исчезает, на ее место выступает влага … плечи, ключицы, грудь, пальцы словно тают. Это состояние - лицо…
Болезни, поражающие гипоталамус и гипофиз, могут проявляться симптомами как со стороны эндокринной системы, так и других систем организма.
Гипоталамус. Масса гипоталамуса человека составляет примерно 4 г.
Нарушения его функции проявляются только при двустороннем поражении. Опухоли этой локализации растут, как правило, медленно. Они могут достигать больших размеров, прежде чем проявятся симптомы болезни. Наряду с признаками гнпошггуитаризма и дисфункции гипоталамуса развиваются симптомы гидроцефалии или очаговых мозговых нарушений, что подчас делает клиническую картину очень запутанной.
Гипоталамус влияет на функции как эндокринной, так и неэндокринной систем организма. Гпноталамнческая регуляция гипофиза обсуждалась ранее. К неэндокринным функциям, находящимся под влиянием гипоталамуса, относятся следующие. -
1. Потребление калорий и пищевое поведение. Базальная область гипоталамуса необходима для поддержания стабильной массы тела. Вентромедиалыюе ядро у част уст в создании чувства насыщения, латеральный гипоталамус - чувства голода. Повреждение вентромеднального ядра обычно сопровождается гипоталамическим ожирением. Это ожирение связано, по-видимому, с перенастройкой установочной точки для массы тела. Пока масса не достигнет новой установочной точки, отмечается выраженная гиперфа- гия, обусловленная, возможно, быстрым опустошением желудка. После достижения этой точки больные часто начинают есть реже и меньше. Повреждения латерального гипоталамуса могут сопровождаться афагией. К другим факторам, влияющим на пищевое поведение, относятся гипотиреоз и недостаточность надпочечников, при которых снижается аппетит.
2. Регуляция температуры. В переднем гипоталамусе находятся чувствительные к теплу и холоду нейроны, которые реагируют на изменения локальной и окружающей температуры. Задний гипоталамус генернруетенгналы, необходимые для теплоотдачи. Повышение температуры тела при инфекционных заболеваниях определяется гипоталамусом. Фагоцитирующие клетки, присутствующие во всех частях туловища, продуцируют нн- терлейкин-1 (эндогенный пироген), который стимулирует продукцию простагландина Ег передним гипоталамусом. Простагландин Е2 сдвигает установочную точку для температуры тела вверх, что обусловливает сохранение тепла (например, вазоконстрикцию) и увеличение теплопродукции (например, дрожание мышц) до тех пор, пока температура крови и ядра не будет соответствовать новому положению установочной точки в гипоталамусе.
При заболеваниях гипоталамуса регуляция температуры может нарушаться. Редким следствием диффузного поражения гипоталамуса является гипотермия. Может иметь место пароксизмальная гипотермия с потоотделением, гиперемией и снижением температуры тела; при острых патологических процессах, таких как кровоизлияние в III желудочек, наблюдалась стойкая гипертермия без тахикардии. Поражения заднего гипоталамуса обычно обусловливают пойкилотермию (изменение температуры тела больше чем на I ”С при изменении температуры окружающей среды). Изредка возникает пароксизмальная гипертермия с приступами потрясающего озноба, резким повышением температуры и нарушением вегетативных функций. Важно помнить, что лихорадка или гипотермия могут быть следствием недостаточности надпочечников и что гипотермия может быть связана и с гипотиреозом.
3. Цикл сон - бодствование. В переднем гипоталамусе расположен центр сна; повреждение этой области приводит к бессоннице. Задний гипоталамус обеспечивает пробуждение и сохранение состояния бодствования; разрушение заднего гипоталамуса вследствие ишемии, энцефалита или травмы может сопровождаться повышенной сонливостью с сохранением возможности пробуждения. Более обширные повреждения, захватывающие ретикулярную формацию ростральной части среднего мозга, вызывают кому (см. гл. 21).
4. Память и поведение. Повреждения вентромедиалыюго гипоталамуса и премамми- лярной области приводят к потере кратковременной памяти, часто в сочетании с корса- ковским синдромом. Долговременная память обычно не страдает. Повреждения гипоталамуса могут сопровождаться также типичной картиной деменции. При вентромедиаль- ных повреждениях возникают приступы ярости, тогда как при разрушении латерального гипоталамуса - состояние апатии.
5. Жажда. Гипоталамус является центром продукции АВП и регуляции жажды посредством изменения осмоляльности плазмы. При повреждении гипоталамуса могут иметь место нарушения чувства жажды; изредка возникает первичная полидипсия без несахарного диабета.
6. Функция автономной нервной системы. Передний гипоталамус стимулирует пара
симпатические пути, задний - симпатические. В редких случаях возникает диэнцефаль- кая эпилепсия, проявляющаяся приступами гиперактивности автономной нервной системы.
Диэнцефальный (гипоталамический) синдром у детей, характеризующийся истощением, гиперкинезом и неадекватными психическими реакциями, часто с оптимистической окраской, обычно является следствием инвазивных опухолей переднего и базального гипоталамуса. Большинство таких детей погибают до 2-летнего возраста, но у выживших клиническая картина меняется, и в ней преобладают повышение аппетита с ожирением, раздражительность или приступы ярости.
Как правило, медленно растущие опухоли чаще обусловливают деменцию, нарушения потребления пищи (ожирение или истощение) и дисфункцию эндокринной системы. Острые деструктивые процессы чаще сопровождаются комой или нарушениями автономной нервной системы.
К болезням переднего гипоталамуса относят краниофарингиомы, глиомы зрительных нервов, менингиомы гребня основной кости, гранулематозные заболевания (в том числе саркоидоз), герминомы и аневризмы внутренних сонных артерий. В гипоталамус могут прорастать также супраселлярные аденомы гипофиза и менингиомы бугорка турецкого седла. Повреждения заднего гипоталамуса обусловливаются глиомами, гамартомами, эпен- димомами, герминомами и тератомами.
Преждевременное половое созревание, особенно у мальчиков, часто связано с «пинеа- ломами», что породило представление о значении эпифиза -в регуляции секреции гонадотропинов. Однако эти «пинеаломы» на самом деле являются герминомами, и преждевременное половое созревание обусловливается, по-видимому, эктопической секрецией ХГЧ этими опухолями, а не влиянием на гипофизарные гонадотроиины.
Краниофарингиомы. Краниофарингиомы развиваются из остатков кармана Ратке. Большинство таких опухолей располагается супраселлярно, но примерно 15% - в пределах турецкого седла. Они целиком или частично состоят из кист, нередко содержат кальций и выстланы слоистым чешуйчатым эпителием. Хотя считается, что краниофарингиомы - это болезнь детского возраста, 45% больных к моменту установления диагноза оказываются старше 20 лет. а 20% - старше 40 лет.
Примерно у 80% детей симптомы повышения внутричерепного давления с головными болями, рвотой и отеком сосков зрительных нервов обусловлены гидроцефалией. Потеря зрения и сужение полей зрения встречаются в 60% случаев. Иногда дети отличаются низко- рослостью (7-40%), но чаще у них наблюдают отставание костного возраста. Примерно в 20% случаев отмечают запаздывание полового развития, а в ряде случаев - несахарный диабет.
Примерно 80% взрослых больных жалуются на ухудшение зрения, и еще у 10% зрительные нарушения выявляют при тщательном обследовании. Отек зрительного нерва обнаруживают примерно у 15% взрослых больных. Около 40% страдают головными болями, 25% - расстройствами психики или изменениями личности, 25% - гипогонадизмом. Гиперпролактинемия отмечается у 30-50% больных, но уровень пролактина редко превышает 100- 150 нг/мл. Могут иметь место также несахарный диабет (15%), увеличение массы тела (15%) и пангипонитунтаризм (ТА). В редких случаях содержимое кисты изливается в спинномозговую жидкость, давая картину асептического менингита.
У большинства больных и некоторых взрослых с краииофарингиомой при рентгеноскопии черепа обнаруживают супраселлярную кальцификацию (см. рис. 321-14) в виде хлопьев, гранул или криволинейных отложений. Однако при КТ-сканировании кальцификацию выявляют н у большинства взрослых больных. Гипоталамичсские герминомы также могут подвергаться кальцификапии. К рентгенологическим признакам, помимо кальцификации, относятся увеличение турецкого седла и последствия повышения внутричерепного давления, которые имеются у 90% детей и 60% взрослых больных.
Относительно лечения больных с краииофарингиомами мнения расходятся. Многие рекомендуют полное удаление опухоли, тогда как другие предлагают биопсию и частичную их резекцию с последующим обычным облучением. У больных с опухолями диаметром менее Змм прогноз более благоприятный.
О н у х о л и из зародышевых клеток. Герминомы возникают кзади или кпереди от III желудочка (супра- и интраселлярно) в обоих местах (см. также гл. 297). Герминомы (называемые также атипичными тератомами) ранее путали с паренхиматозными опухолями эпифиза (пнпеаломами); при их расположении кпереди от III желудочка они назывались «эктопическими нннсаломамн». Гсрмшюмы часто инфильтрируют гипоталамус и иногда метастазируют в СМЖ или отдаленные области.
Большинство больных страдают нссахарным диабетом в сочетании с недостаточностью передней доли гипофиза той или иной степени. У мальчиков может наблюдаться преждевременное половое развитие, вероятно, вследствие продукции этими опухолями ХГЧ. Часто встречаются диплопия, головная боль, рвота, летаргия, похудание и гидроцефалия. Опухоли обычно начинают расти в детском возрасте, но могут диагностироваться впервые после достижения больным половой зрелости. Так как герминомы обладают высокой радиочувствительностью, раннее их выявление приобретает особую важность. При располо- женин опухоли кпереди от III желудочка часто удается произвести биопсию транесфенои- лальным путем. Получить биопгат опухолей, располагающихся в области эпифиза, труднее, что побуждает некоторых авторов рекомендовать эмпирическую лучевую терапию или химиотерапию, тогда как другие предпочитают хирургическую биопсию и резекцию с последующим облучением или химиотерапией. Герминомы несеминомного типа могут продуцировать ХГЧ н/нлн и-фетопротенн, тогда как чистые ссминомы редко продуцируют опухолевые маркеры (см. гл. 297).
Аденомы гипофиза. На долю аденом гипофиза приходится примерно 10-15% всех внутричерепных новообразовании. Они могут нарушать соотношение гормонов передней доли гипофиза, прорастать в окружающие ткани или вызывать синдромы избытка гормонов. Иногда они диагностируются случайно при рентгенологическом исследовании черепа.
Патологические изменении. На протяжении многих лет классификация опухолей гипофиза основывалась на результатах их окрашивания гематоксилином и эозином. Различают базофильные, ацидофильные и хромофобные опухоли. Кортикотроиные аденомы, как правило, базофильны: плотно гранулированные опухоли, секретирующие пролактин, ацилофнльны: большинство пролактпном, малогранулированные ГР-сскретирующие, ТТГ- секретирующие и гонадотроиинсскретируюшие опухоли, а также несекретирующие опухоли относят к хромофобным. Поскольку эта классификация мало что говорит о характере продуцируемых гормонов, от нее отказались. Однако еще до сих пор за многими нефункционирующими опухолями гипофиза сохраняется название «хромофобные». Классификация, основанная на иммуногистохимическом окрашивании, позволяет идентифицировать и локализовать отдельные гормоны. Кроме того, опухоли гипофиза можно классифицировать в соответствии с характером секретируемых гормонов по результатам определения последних в сыворотке крови.
С другой стороны, классификация опухолей гипофиза может основываться на их размерах и инвазивных свойствах. Опухоли 1 стадии - это микроаденомы (менее 10 мм в диаметре); появление их может сопровождаться гиперсскрецией гормонов, но не вызывать гипопитуитаризма и не создавать структурных проблем. Опухоли 11 стадии - это макроаденомы (более 10 мм) с супраселлярным распространением или без него. Опухоли III стадии - тоже макроаденомы, локально инвазнрующие дно турецкого седла и способные вызывать его увеличение, распространяясь супраселлярно. Опухоли 1У стадии - инвазивные макроаленомы, вызывающие диффузное разрушение турецкого седла независимо от супрасселярного распространения. Недостаток этой системы классификации заключается в том, что не все гипофизарные опухоли точно соответствуют одной из стадий. Трудно, например, разграничить истончение дна турецкого седла (стадия II) и его эрозию (стадия III).
Эндокринные проявления. Избыточную продукцию гормонов передней доли гипофиза предполагают, исходя из клинических признаков, а затем уже подтверждают лабораторными исследованиями (табл. 321 -5). Наиболее часто встречающимися секреторными опухолями гипофиза являются пролактиномы. Они вызывают галакторею и ги- погонадизм, включая аменорею, бесплодие и импотенцию. Следующее по частоте распространенности место занимают ГР-секретирующие опухоли, вызывающие акромегалию и гигантизм. Далее следуют кортикотропные аденомы (АКТГ-секретирующие). обусловливающие избыток кортизола (болезнь Кушинга). Реже всего встречаются аденомы гипофиза, секретирующие гликопротеидные гормоны (ТТГ, ЛГ или ФСГ)- ТТГ-секретирующие аденомы лишь в редких случаях служат причиной гипертиреоза. Парадоксально, что у большинства больных с гонадотропинсекретирующими опухолями отмечают гипогона- Д113М.
Примерно у 15% больных с опухолями, направляемых на операцию, аденомы секрети- руют не один, а несколько гипофизарных гормонов. Чаше всего встречается комбинация ГР и пролактнна, нередко комбинируется также гиперсекреция ГР и ТТГ, ГР. пролактннц и ТТГ, А КТГ и иролактина. В большинстве таких опухолей содержатся клетки одного типа. секретирующие ера-у два гормона (одноморфные опухоли), но в некоторых опухолях присутствую!” клетки двух или нескольких типов, при тгом клетки каждого типа продуцируют по одному гормону (полиморфные опухоли).
Пролактиномы у женщин и кортикотропные аденомы у женщин и мужчин обычно диагностируют еще на стадии микроаденом. Напротив, у большинства больных акромегалией и у большинства мужчин с пролак гнномамн к моменту постановки диагноза имеются уже макроаденомы. Опухоли, секретирующие гликопротеидные гормоны, к моменту установления диагноза обычно тоже достаточно велики.
Примерно у 25% больных, перенесших операцию, аденомы оказываются функционально неактивными, хотя часть из них дает иммунологическую реакцию на гипофизарные гормоны. В некоторых случаях, особенно при гонадотропинсекретируюших опухолях. гормональная активность остается нераспознанной. Часть «нефункционирующих» опухолей гипофиза, равно как и некоторые функционирующие, сскретируют неполные молекулы гликопротеидных гормонов, чаще всего альфа-субъединицу. Избыток альфа-субъ- еднниц нередко обнаруживают у больных с ТТГ-секретирующими аденомами, а у больных с гонадотропинсекретирующими опухолями может иметь место гиперсекреция бета- субъединицы ФСГ.
Нуль-клеточные опухоли (в которых при иммуноокрашивании специфические гормоны не выявляются), как правило, к моменту установления диагноза имеют большие размеры, поскольку отсутствие гиперсекреции гормонов исключает ранние диагностические признаки. У пожилых людей часто обнаруживают онкоцитомы - несекретирующие аденомы гипофиза с большим количеством митохондрий.
Аденомы гипофиза иногда являются частью синдрома множественных эндокринных нсоплазий (МЭН 1) (см. гл. 334). Это доминантно наследуемое заболевание служит причиной аденом гипофиза, секреторных опухолей эндокринной части поджелудочной железы н гиперпаратиреоза. обусловленного генерализованной гиперплазией околощитовидных желез. При этом чаще встречаются аденомы гипофиза, секретирующие ГР и пролактин, но передки и нсфункционирующис опухоли. Наиболее часто при синдроме МЭН 1 обнаруживаются инсулиномы и гастриномы. Панкреатические ГРГ-секретирующиеопухоли, вызывающие акромегалию и гиперплазию клеток гипофиза, могут иметь поверхностное сходство с синдромом МЭН I.
Эффекты, связанные с массой опухолей гипофиза. Нарушение полей зрен и я. Перекрест зрительных нервов располагается спереди и сверху гипофиза и у 80% здоровых людей накрывает гипофизарную ямку; примерно у 10% перекрест на-
Таблица 321-5. Методы оценки секреции гормонов гипофиза
Недостаточность
1. Определение уровня гормона роста в плазме крови через 1 ч
после перорального приема глюкозы
1. Определение уровня гормона роста в плазме крови через 30, 60 и 120 мин после одной из следующих процедур:
а) внутривенное введение обычного инсулина в дозе 0,1-0,15 ЕД/кг
б) пероральный прием леводопы в дозе 10мг/кг
в) внутривенное введение Е-ар1 инина в дозе 0,5 мг/кг за 30 мин
2. ? Определение ИФР-1/СМ-С
2. Определение уровня ИФР-1/СМ-С
1. Определение базального уровня пролактина в сыворотке крови
Определение ФСГ, ЛГ, тестостерона, бета-субъединицы ФСГ, реакции ФСГнаТРГ
1. Определение уровня свободного кортизола в моче
1. Определение уровня пролактина в сыворотке крови через 10-20 мин после одной из следующих процедур:
а) внутривенное введение ТРГ в дозе 200-500 мкг
б) внутримышечное введение хлорпрома- зина в дозе 25 мг
1. Определение базальных уровней Л Г и ФСГ у женщин в постклимактерическом периоде; не требуется определять у женщин при наличии менструаций и овуляций
2. Определение тестостерона, ФСГ и ЛГ у мужчин
1. Определение кортизола в сыворотке крови через 30 и 60 мин после внутривенного введения обычного инсулина в дозе 0,1 -
2. Определение реакции на метоиирон по одной из следующих методик:
а) определение 11-дезоксикортизола в плазме в 8 ч утра после приема 30 мг метопирона в полночь (максимальная доза 2 г)
б) определение 17-гидроксикортикоидов в суточной моче в день приема 750 мг метопирона (каждые 4 ч 6 раз) и ни следующие сутки
в) определение 17-гидроксикортикоидов в суточной моче в день приема 501) мг метопирона (каждые 2 ч 12 раз) и ни следующие сутки
3. Супрессивный гест с большой дозой дексамс- тазона по одной из следующих методик:
а) определение уровня кортизола в плазме крови в 8 м утра после перорального приема
б) определение кортизола в плазме крови или 17-гидроксистероидов в суточной моче после приема 2 мг дексамста- зона каждые 6 ч 8 раз
4. Реакция на мстонирон (но той же схеме, что и при тестировании недостаточности)
5. Реакция АКТГ плазмы на кортикотропин-рили- зинг гормон (стандартной схемы нет)
1. Определение содержания натрия в сыворотке крови и ее осмолялыюсти, а также осмоляльности мочи при исключении нарушений функций почек,надпочечников и щитовидной железы
2. Одновременное определение осмоляльности сыворотки крови и уровня АВП
3. Стимуляционный тест с ЛКТГ: определение уровня кортизола в плазме до внутримышечного или внутривенного введения 0,25 мг косинтропина и через 60 мин после этого
1. Сравнение осмолялыюстп мочи и сыворотки крови в условиях повышенной сек-
■ реции АВП
2. Одновременное определение осмоляльности сыворотки крови и уровня АВП
ральныс моля. Среди больных с дефектами полей зрения примерно у 9% поражен один глаз: и чаще всего это верхнегемпоральный дефект. Иногда на одном глазу зрение нарушается по типу центральной скотомы, что имитирует внегипофизарную патологию. Когда аденомы гипофиза сопровождаются нарушением полей зрения, почти всегда увеличено турецкое седло.
Пар аличи глазодвигательных нервов. Аденомы гипофиза могут распространяться в латеральных направлениях, прорастать кавернозные синусы и вызывать паралич глазодвигательных нервов. В таких случаях нарушений полей зрения обычно не бывает. Вовлечение в процесс Ш черепного нерва встречается чаще всего и может имитировать диабетическую нейропатию этого нерва, при которой реактивность зрачка, как правило, сохранена. Кроме того, при латеральном распространении аденом в процесс мо- 1уг вовлекаться IV и V черепные нервы; появляются боли и онемение областей, иннервируемых V нервом; отмечаются симптомы сдавления или полного пережатия сонной артерии.
Так же, как и большинство больных акромегалией, больные с крупными опухолями часто жалуются на головные боли, которые носят тупой и постоянный характер и могут усиливаться при кашле. Полагают, что они обусловлены растяжением диафрагмы турецкого седла и иррадиируют в различные области, включая темя, а также ретробульбарную, лобно-затылочную, лобно-теменную или затылочно-шейную области.
Очень крупные опухоли гипофиза могут инвазировать гипоталамус и вызывать ги- перфагию, нарушение терморетулянии, потерю сознания и прекращение поступления гормональных сигналов в гипоталамус. При гипофизарных аденомах обструктивная гидроцефалия, связанная с патологией 11! желудочка, встречается реже, чем при краннофарин- гиомах. Прорастание опухоли в височную долю может вызывать сложные частичные судорожные припадки; прорастание в заднюю ямку - сопровождаться нарушением стволовых функций, а прорастание в лобные доли - вызывать изменения психического состояния и признаки потери лобных функций.
Апоплексия гипофиза. Острый геморрагический инфаркт гипофизарной аденомы служит причиной быстрого развития синдрома, включающего острую головную боль, тошноту, рвоту и помрачение сознания. Отмечаются также офтальмоплегия, нарушения зрения и реакций зрачка и менингеальные явления. Большинство этих симптомов обусловлено прямым давлением кровоизлияния в опухоль, а менингеальные явления связаны с попаданием крови в СМЖ. Синдром либо развивается за 24-48 ч, либо приводит к внезапной смерти.
Апоплексия гипофиза чаще всего возникает у больных с известными соматотропными или кортикотропными аденомами, но может быть и первым клиническим проявлением опухоли гипофиза. К геморрагическому инфаркту предрасполагают антикоагуляционная и лучевая терапия. В редких случаях апоплексия гипофиза вызывает «аутогипофизэкто- мию» с исчезновением клинических симптомов акромегалии, болезни Кушинга или ги- перпролактинсмии (своего рода «излечение»). Частым следствием является гипопитунта- ризм; хотя в острой фазе синдрома при однократном определении уровня гормонов результаты могут быть нормальными, концентрация кортизола и половых стероидов снижается в ближайшие дни, а за несколько недель снижается и уровень тироксина. В редких случаях развивается несахарный диабет.
Апоплексию гипофиза следует отличать от разрыва аневризмы; нередко в такой ситуации требуется ангиография. Больные с острой апоплексией гипофиза требуют наблюдения нейрохирурга. Иногда может возникнуть необходимость в неотложной декомпрессии гипофиза, которую производят, как правило, транесфеноидальным путем.
Лечен невольных с аденомами гипофиза. Лечение больных с аденомами гипофиза должно быть направлено на необратимую ликвидацию гиперсскреции гормонов, не вызвав при этом гипопитуитаризма, и привести к уменьшению или полному исчезновению опухолевой массы, не создав дополнительной патологии и не увеличив смертность. Лечение по поводу микроаденом может соответствовать всем этим требованиям, тогда как в случае макроаденом лечение бывает менее удовлетворительным. При рассмотрении плана лечения крайне важно сопоставить опасность, связанную с собственно опухолью, с опасностью осложнений, к которым может привести лечение. Независимо от размеров опухоли лечение не должно приносить больше вреда, чем само заболевание. Потенциально смертельные болезни, такие как болезнь Кушинга или акромегалия, могут требовать более агрессивных методов лечения, чем, например, пролактиномы.
Медикаментозная терапия. В настоящее время препаратом выбора при лечении больных с мнкропролактшюмами (если лечение вообще требуется) является агонист дофамина бромкримтин. Это соединение снижает гиперпролактинемию практически у всех больных с микропролактиномами. Однако прекращение его приема сопровождается обычно восстановлением исходного уровня пролактина. Неясно, влияет ли лечение бром- кринтином на успех последующей хирургической операции.
Побочные эффекты бромкриптина - тошноту, раздражение желудка и постуральную гипотензию - можно свести к минимуму, если прием начать с низких доз препарата (1,25 мг) вместе с пищей; при этом больной должен находиться в постели. Другие побочные эффекты включают головную боль, утомляемость, спазмы в животе, отек слизистой оболочки носа и запор. Дозы бромкриптина постепенно увеличивают до всего 2,5 мг дважды в день.
Бромкриптин эффективен также при более крупых пролактинсекретирующих макроаденомах. В таких случаях он снижает уровень пролактина почти у 90% больных, но не до нормального уровня. Примерно у 50% больных размеры опухоли сокращаются наполовину и более, а дефекты зрения могут исчезать полностью. Уменьшение размеров опухоли иногда сопровождается исчезновением симптомов гипопитуитаризма. В редких случаях уменьшение размеров гигантских аденом под действием бромкриптина вызывает внутричерепное кровоизлияние с разрушительными последствиями. К сожалению, после отмены бромкринтииа рост макроаденом обычно возобновляется. При шинировании беременности или в тех случаях, когда бромкриптин не устраняет эффектов, связанных с массой опухоли, часто возникает необходимость в других методах лечения (хирургическая операция или облучение).
Бромкриптин можно использовать в качестве полезного дополнительного средства для лечения больных с акромегалией, особенно при наличии сопутствующей гиперпролактинемии. Концентрация ГР редко возвращается к норме, но симптомы болезни становятся менее выраженными, а размер опухоли уменьшается. О применении бромкриптина при акромегал_ии следует подумать, когда уровень ГР у больного, перенесшего хирургическую операцию, остается повышенным, а также в том случае, если больной ожидает результатов лучевой терапии. Бромкриптин неэффективен по отношению к нефункционирующим хромофобным аденомам: размер опухоли не уменьшается даже при использовании высоких доз-препарата.
При лечении больных с крупными пролактиномами, нечувствительными к действию агонистов дофамина, можно применять тамоксифен. Имеются сообщения о ремиссии кор- тикотропных аденом у отдельных больных, получавших антагонист серотонина ципро- гептадин.
Хирургическое лечение. Транссфеноидалыюе хирургическое удаление микроаденом гипофиза - безопасный метод лечения, нормализующий секрецию гормонов. Это наблюдается уже в течение первых суток у 75% пациентов с болезнью Кушинга, обусловленной гипофизарной микроаденомой, акромегалией при концентрации ГР менее 40 нг/мл и микропролактиномами при концентрации пролактина в сыворотке менее 200 нг/мл. По данным разных клиник, начальная эффективность такой операции колеблется от 50 до 95%. К сожалению, после первоначального снижения уровня пролактина в последующие 3-5 лет гиперпролактинемпя восстанавливается примерно у 17%, а через 5-10 лет - почти у 50% больных. Частота рецидивов после операции по поводу акромегалии и болезни Кушинга определена менее четко.
Смертность при транесфеноидальных операциях по поводу микроаденом гипофиза составляет 0,27%, а осложнения возникают примерно в 1,7% случаев (по результатам 2600 операций). Большинство осложнений характеризуется истечением спинномозговой жидкости через нос, параличом глазодвигательных нервов и потерей зрения.
При крупных секретирующих опухолях операции на гипофизе менее эффективны. У больных с уровнем пролактина в сыворотке выше 200 нг/мл или уровнем ГР выше 40 нг/мл концентрация гормонов после операции нормализуется лишь в 30% случаев. Операция эффективна примерно у 60% пациентов с болезнью Кушинга, обусловленной кортико- тропной макроаденомой. Частота рецидивов при таких макроаденомах после хирургической ремиссии неизвестна: в случае пролактинсекретирующих опухолей частота рецидивов гиперпролактинемии составляет 10-80%.
Эффекты массы крупных опухолей также с трудом устраняются с помощью только оперативного лечения. В тех случаях, когда операция была единственным методом, симптомы болезни в течение 10-летнего периода возобновились у 85% больных. При сочетании операции с лучевой терапией частота рецидивов за 10 лет составила 15%.
Смертность при операциях по поводу макроаденом составляет около 0,86%, а осложнения встречаются примерно в 6.3% случаев. Из них почти в 5% случаев наблюдается тран- зиторный, а в 1% - постоянный несахарный диабет. К тяжелым осложнениям операции по поводу макроаденомы относятся также ринорея спинномозговой жидкости (3,3%), необратимая потеря зрения (1,5%), стойкий паралич глазодвигательных нервов (0,6%) и менингит (0,5%).
Лучевая терапия. После проведения традиционной лучевой терапии рост опухоли прекращается у 70-100% больных, тогда как быстро нормализовать функцию гипофиза удается у гораздо меньшего их числа. Лечение проводится с применением ротационных методик и заключается в подведении к гипофизу 4500 сГр (4500 рад) за 4,5-5 нед. У 50% больных с акромегалией через 5 лет и у 70% через 10 лет уровни ГР становятся ниже 5 нг/мл. Обычное облучение в качестве монотерапии редко позволяет достичь успеха в лечении взрослых больных с кортикотропными аденомами. Отдаленные результаты облучения больных с пролактиномами в настоящее время изучаются. Осложнения традиционной лучевой терапии характеризуются гипопитуитаризмом. который развивается почти у 50% больных.
Облучение тяжелыми нуклидами - протоновым пучком или альфа-частицами эффективный метод лечения больных с секретирующими аденомами, но эффект этот наступает достаточно медленно. Опухоли с супраселлярным распространением или инвазией окружающих тканей подобным образом обычно не облучают. При облучении протоновым пучком на гарвардском циклотроне можно давать до 14 000 сГр (14 000 рад) без риска повредить окружающие структуры. Через 2 года у 28% больных с акромегалией уровень ГР был ниже 5 нг/мл, через 5 лет - у 56%, а через 10 лет - у 75%. Облучение протоновым пучком при болезни Кушинга через 2 года привело к устранению гиперкортизолемии у 55%, а через 5 лет - у 80% больных. Воздействие на организм протоновым пучком эффективно снижает уровень АКТГ и останавливает рост большинства кортикотропных аденом у больных с синдромом Нельсона, за исключением тех случаев, когда опухоли к началу лечения уже прорастают окружающие ткани. Отдаленных результатов лечения пролакти- ном с помощью протонового пучка пока нет. „
Осложнения терапии тяжелыми частицами, включая гипопитуитаризм, встречаются не менее чем у 10% больных; точнык данных о развитии отдаленных осложнений нет. Примерно у 1,5% больных отмечались обратимые дефекты полей зрения и глазодвигательные нарушения. Основной недостаток этого вида лечения заключается в значительной отсроченное™ нормализации секреции гормонов.
Для лечения микропролактином мы, как правило, применяем бромкриптин. Однако тем больным с микропролактиномгми, которые нуждаются в лечении, но не переносят агонистов дофамина, мы рекомендуем оперативное вмешательство. При этом относительно доброкачественном заболевании операция обычно не приводит к гипопитуитаризму. ” У больных с акромегалией или болезнью Кушинга средством выбора мы считаем операцию, поскольку в большинстве случаев необходимо добиться достаточно быстрого прекращения гиперсекреции гормонов. Так как болезнь Кушинга и акромегалия потенциально смертельны, может потребоваться более обширная операция, приводящая к гппопитуи- таризму.
Многие больные с макропролактиномами принимают только бромкриптин; эта схема лечения заслуживаег внимания, и ее необходимо попытаться использовать. Трапссфенои- дальную операцию и/или лучевую терапию при крупных пролактиномах мы рекомендуем в случаях планирования беременности, наличия постоянных структурных нарушений или сохранения симптомов гиперпролактинемии, несмотря на прием агонистов дофамина, а также при непереносимости дофаминергических средств. Больным с нефункционирующими аденомами гипофиза при наличии структурных изменений требуется транесфеноидаль- ная операция, как правило, с последующей традиционной лучевой терапией. Альтернативным методом лечения больных акромегалией или болезнью Кушинга, у которых имеются противопоказа ния к операции или которые отказываются от ее проведения, является облучение тяжелыми частицами. Воздействие на организм тяжелыми частицами или традиционное облучение эффективны в том случае, если после транесфеноидальной операции сохраняется повышенный уровень ГР. Облучение тяжелыми частицами эффективно также при сохранении болезни Кушинга. Облучение протоновым пучком успешно применяется при лечении большинства больных с синдромом Нельсона и может иметь преимущества перед традиционным облучением при лечении больных с макропролактиномами и песск- ретирующими макроаденомами. Иногда, особенно при гигантских аденомах, требуется трансфронтальная операция.
Гипопитуитаризм. Гипопитуитаризмом называют недостаточность одного или более гипофизарных гормонов. Известно много причин гипопитуитаризма (табл. 321 -6).
Недостаточность гипофиз арных гормонов может быть врожденной и приобретенной. Часто встречается изолированная недостаточность ГР ИЛИ гопадо- грогшнов. Нередко имеет место и временная недостаточность АКТГ как результат длительной глкжокортикоидной терапии, но постоянная изолированная недостаточность АКТГ или ТТГ встречается редко. Недостаточность любого гормона передней доли гипофиза может обусловливаться патологией как гипофиза, так и гипоталамуса. При наличии песахарного диабета первичный дефект почти всегда локализуется в гипоталамусе или в верхних отделах ножки гипофиза; часто при этом наблюдаются также легкая гиперпролактинемия и гипофункция передней доли гипофиза.
Проявления гипошггуитаризма зависят оттого, недостаточность каких гормонов имеется в конкретном случае. Малорослость. обусловленная дефицитом ГР, - достаточно широко распространенный симптом у детей. Недостаточность ГР у взрослых лиц проявляется менее заметно - тонкими морщинками вокруг глаз и рта, а у больных сахарным диабетом - повышенной чувствительностью к инсулину. Недостаточность гонадотропинов характеризуется аменореей и бесплодием у женщин, признаками снижения уровня тестостерона, снижением либидо, уменьшением роста волос на подбородке и теле и сохранением детской линии оволосения головы. -- у мужчин. Недостаточность ТТГ сопровождается гипотиреозом с утомляемостью, непереносимостью холода и одутловатостью кожи в отсутствие зоба. Недостаточность АКТГ приводит к дефициту кортизола, проявляющемуся слабостью, потерей аппетита, снижением массы тела; уменьшению пигментированности кожи и грудных сосков; нарушению реакции на стресс (что характеризуется лихорадкой. гнпотензией и гипонатриемией) и повышению смертности. В отличие от первичной недостаточности коры надпочечников (аддисонова болезнь) недостаточность АКТГ не сопровождается гиперпигментацией, гиперкалиемией или нарушением водно-солевого обмена. У больных с сочетанной недостаточностью АКТГ и гонадотропинов выпадают волосы под мышками и на лобке. У детей с комбинированной недостаточностью ГР и корч пзола часто развивается гипогликемия. Дефицит АВП вызывает несахарный диабет с полиурней » усиленной жаждой. В тех случаях, когда аденомы гипофиза обусловливают дисфункцию его передней доли, в первую очередь нарушается секреция ГР, а затем гонадотропинов, ТТГ и АКТГ.
Причин ы. Патология передней доли гипофиза связана обычно с аденоматозным ростом (с инфарктом или без него), операцией на гипофизе, его облучением тяжелыми частицами или инфарктом в послеродовом периоде (синдром Шихена). Послеродовой инфаркт гипофиза возникает в связи с тем, что увеличенная во время беременности железа особенно предрасположена к ишемии; послеродовое кровотечение с системной гинотензией в таких условиях может служить причиной ишемического инфаркта гипофиза. Первым и наиболее частым клиническим признаком является неспособность к лактации, тогда как другие симптомы гипопитуитаризма могут оставаться скрытыми в течение месяцев и лет. Это состояние иногда диагностируют спустя годы после инфаркта гипофиза. Хотя клинические
Таблица 321-6. Причиныпшопитуитаризма
Изолированная недостаточность гормонов (врожденная или приобретенная)
Опухоли (крупные аденомы гипофиза; апоплексия гипофиза; опухоли гипоталамуса, например краниофарингиомы, герминомы, хордомы, менингиомы. глиомы и др.) Воспалительные процессы [гранулемные заболевания, например саркоидоз, туберкулез, сифилис, гранулематозный гипофизит; гистиоцитоз X; лимфоцитарный гипофизит (аутоиммунный)]
Сосудистые заболевания (послеродовой некроз Шихена; ? околородовой диабетический некроз; аневризма сонной артерии)
Деструктивно-травматические процессы [хирургическая операция; отрыв ножки гипофиза;
облучение (традиционное - гипоталамус; тяжелыми частичами - гипофиз)]
Пороки развития (аплазия гипофиза; энцефалоцеле основания мозга)
Ннфильтративные процессы (гемохроматоз; амилоидоз)
«Идиопатнческие» случаи (? аутоиммунные процессы)______________________________________
Рис. 321-8. Тест толерантности к инсулину.
После внутривенного введения обычного инсулина (0,1 ЕД/кг массы тела) ожидается падение уровня сахара в крови и повышение концентрации ГР и кортизола в плазме. Этот тест позволяет оценить резервы как ГР, так и АКТГ у больных с заболеваниями гипофиза. (По К. I. Сам. Ьапее!. 1970, 1:933.)
проявления несахарного диабета в таких случаях редки, часто наблюдается снижение реакции АВП на соответствующие стимулы. Больные сахарным диабетом также предрасположены к развитию гипопитуитаризма на поздних стадиях беременности.
Другой причиной гипопитуитаризма является лимфоцитарный гипофизит - синдром, развивающийся обычно во время беременности или в послеродовом периоде. При этом синдроме КТ-сканирование часто позволяет обнаружить в гипофизе некую массу, которая при биопсии оказывается лимфоидным инфильтратом. Считают, что лимфоцитарный гипофизит представляет собой аутоиммунное разрушение гипофиза, которому часто сопутствуют другие аутоиммунные заболевания, такие как тиреои- дитХашимото (аутоиммунный) и атрофия слизистой оболочки желудка (см. гл. 334). У некоторых из таких больных в крови обнаруживаются антитела к пролактотрофам. Хотя выявлено всего меньше 20 случаев лимфоцитарного гипофизита, антитела к пролактину присутствуют в сыворотке примерно 7% больных с другими аутоиммунными заболеваниями. Неясно, как часто аутоиммунный гипофизит служит причиной «идиопатического» гипопитуитаризма у взрослых лиц.
Повреждение гипоталамуса или ножки гипофиза может быть обусловлено многими причинами (см. табл. 321-6). Некоторые процессы в этой области, такие как саркоидоз, метастазы рака, герминомы, гистиоцитоз и краниофарингиомы, обычно вызывают не только гипофункцию передней доли гипофиза, но и несахарный диабет. Недостаточность гипофиза после обычного облучения мозга или гипофиза относят в основном на счет повреждения гипоталамуса.
Диагностика (см. табл. 321-5). При диагностике недостаточности ГР наиболее надежным стимулятором его секреции является инсулиновая гипогликемия, при которой уровень сахара в крови падает ниже 40 мг/дл (400 мг/л) (рис. 321-8). Если после эпизода гипогликемии, введения леводопы или аргинина концентрация ГР превышает 10 нг/мл. можно исключить наличие дефицита ГР. Определение базальных концентраций ГР или ИФР-1/СМ-С в сыворотке крови менее надежно, поскольку у здорового человека уровень ГР на протяжении большей части суток ниже предела чувствительности метода, а содержание ИФР- 1/СМ-С у больных с недостаточностью ГР перекрывается нормальными величинами.
Недостаточность кортизола потенциально опасна для жизни. Базальный уровень кортизола может сохраняться, несмотря на выраженную патологию гипофиза; поэтому необходимо оценивать способность гипофиза увеличивать секрецию АКТГ в ответ на стресс. Для определения адекватности резервов АКТГ можно использовать тест толерантности к инсулину (инсулиновая проба) или метопироновый тест.
В амбулаторных условиях тест толерантности к инсулину без какой-либо опасности можно проводить лицам молодого или среднего возраста, не страдающим заболеваниями сердца и без предрасположенности к судорожным припадкам (см. рис. 321-8 и табл. 321-5). Определяют реакцию как ГР, так и кортизола. При подозрении на гипопитуитаризм сле
дует вводить меньшие дозы обычного инсулина (0,05-0,1 ЕД/кг массы тела). После воспроизведения гипогликемии достаточной степени максимум концентрации кортизола в плазме должен превышать 19 мкг/дл (190 мкг/л), хотя предлагаются и другие критерии. Поскольку у больных с пониженной базальной скоростью секреции кортизола метоииро- новый тест может вызвать острую недостаточность надпочечников, его следует проводить в условиях клиники, когда базальная концентрация кортизола в сыворотке в 8 ч утра ниже
9 мкг/дл (90 мкг/л). Кроме того, введению метопирона у большинства больных должен предшествовать быстрый стимуляционный тест с АКТГ, позволяющий удостовериться в способности надпочечников реагировать на АКТГ. У больных с базальным уровнем кортизола в плазме в 8 ч утра 4-5 мкг/дл (40-50 мкг/л) метапироновый тест проводить нельзя. Нормальная реакция на введение метопирона (см. табл. 321-5) характеризуется возрастанием уровня 11-гндроксикортизола в плазме выше 10 мкг/дл, а содержания 17-гидрок- систероидов в моче - не менее чем в 2 раза по отношению к базальному, обычно до величин, превышающих 22 мг за сутки. Уровень кортизола в плазме должен одновременно падать ниже 4 мкг/дл (40 мкг/л), чтобы быть уверенным в достаточности стимула для секреции АКТГ. Хотя реакции АКТГ на инсулиновую гипогликемию и метопирон недостаточно стандартизованы, нормальной считают пиковую концентрацию АКТГ выше 200 пг/мл.
Быстрый стимуляционный тест с АКТГ может быть более безопасным и удобным для проверки сохранности функции гипофизарно-надпочечниковой системы, нежели инсулинотолерантный или метопироновый тесты. Поскольку реакция надпочечников на экзогенный АКТГ зависит от предшествующего действия эндогенного АКТГ, у больных с резким дефицитом АКТГ в действительности снижается реакция надпочечников и на экзогенный АКТГ. Однако быстрый стимуляционный тест с АКТГ у некоторых больных с нарушенной инсулиновой пробой может оставаться нормальным и поэтому не выявлять всех тех, кто подвержен риску развития недостаточности надпочечников при стрессе. Таким образом, если тесты на секреторные резервы АКТГ выявляют нарушение в гипофнзарно-над- нодечниковой системе, то нормальная реакция на быстрый стимуляционный тест с АКТГ [уровень кортизола выше 19 мкг/дл (190 мкг/л)] не всегда позволяв! исключить такое нарушение.
Гонадотропную функцию гипофиза оценить легче. У женщин с регулярными мене гру- ациями секреция гонадотропинов заведомо нормальна, и определять эти гормоны излишне. Точно так же у мужчин с нормальным уровнем тестостерона в сыворотке крови и нормальным сперматогенезом не требуется определять содержание гонадотропинов. У женщин в постклимактерическом периоде уровень гонадотропинов повышен (эндогенный стимуляционный тест): «нормальный» их уровень в таких условиях свидетельствует о недостаточности гонадотропинов. Дефицит эстрогенов у женщин и тестостерона у мужчин без повышения содержания гонадотропинов и означает их недостаточность.
Для диагностики центрального гипотиреоза прежде всего следует определить уровень Т4 и свободного Т4 в сыворотке крови (или поглощение Т3 смолой и индекс свободного Т4). Если эти показатели соответствуют средним нормальным, то и ТТГ-функция нормальна. Если же содержание Т4 и свободного Т, снижено, а уровень ТТГ в сыворотке не повышен, то имеет место центральный гипотиреоз. Диагноз легкого центрального гипотиреоза устанавливают у лиц с заболеванием гипофиза и уровнями Т4 и свободного Т4. находящимися на нижней границе нормы. Прежде чем ставить диагноз изолированной недостаточности ТТГ у больных с биохимическими признаками центрального гипотиреоза в отсутствие симптомов недостаточности других гипофизарных гормонов, необходимо исключить синдром недостаточности тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) (сниженный уровень Т4. повышенное поглощение Т3 смолой, низкий или на нижней границе нормы индекс свободного Т4, нормальный уровень ТТГ) и синдром «эутиреоидной патологии» (низкий уровень Т, низкий уровень свободного Т4 или индекс свободного Т4, нормальное содержание ТТГ) (см. гл. 324).
Некоторые диагностические тесты для оценки гипофизарных резервов проводят с использованием гипоталамических рилизинг-гормонов. Хотя эти тесты не помогают оценить адекватность функции передней доли гипофиза, в ряде ситуаций они оказываются полезными. При дефиците ГР у детей реакция ГР на ГРГ позволяет выбрать метод лечения конкретного больного - с помощью ГРГ или ГР. Подобно этому, у больных с изолированной недостаточностью гонадотропинов реакция последних на Л ГРГ помогает спрогнозировать результаты лечения аналогами Л ГРГ. Тест с КРГ может быть полезным при дифференциальной диагностике синдрома Кушинга, но не позволяет выяснить, будет ли гипофизарно-надпочечниковая система должным образом реагировать на стресс. Стиму- ляционный тест с ТЕ"Г у некоторых больных способствует подтверждению диагноза гипер- тиреоза или акромегалии, а также информативен в тех случаях, когда нужно документировать недостаточность пролактина, чтобы подтвердить диагноз более генерализованной недостаточности гормонов передней доли гипофиза (например, при легком центральном гипотиреозе). Тест с ТРГ не требуется для диагностики центрального гипотиреоза и недостаточно надежен для разграничения гипофизарного и гипоталамического гипотиреоза.
Лечение. Больным с пангипопитуитаризмом можно вводить недостающие гормоны, но наиболее важна заместительная терапия кортизолом. Исходя из соображений удобства и цены, мы предпочитаем преднизон, но многие врачи применяют кортизона ацетат. Преднизон (5-7,5 мг) или кортизона ацетат (20-37,5 мг) можно назначать одним больным в виде одноразовой утренней дозы, тогда как другие требуют дробных доз (две трети в 8 ч утра и одна треть в 3 ч утра). Больные гипопитуитаризмом нуждаются в меньших суточных дозах глюкокортикоидов, чем больные с аддисоновой болезнью, и не требую!" заместительной терапии минералокортикоидами. В стрессовых ситуациях или в периоды подготовки таких больных к хирургическим операциям на гипофизе или других органах дозы глюкокортикоидов нужно увеличивать (например, при крупных операциях вводить гидрокортизона гемисукцинат в дозе 75 мг внутримышечно или внутривенно каждые 6 ч или мегилпреднизолона натрия сукцинат в дозе 15 мг внутримышечно или внутривенно каждые 6 ч). У больных с центральным гипотиреозом наиболее эффективен левотироксин (0,1 -0,2 мг в сутки). Поскольку тироксин ускоряет распад кортизола и может вызвать адреналовый криз у больных с ограниченными резервами гипофиза, при пангипопитуита- ризме лечению левотироксином всегда должна предшествовать заместительная терапия глюкркортикоидами. Женщин с гипогонадизмом лечат эстрогенами в сочетании с прогес- тагенами, мужчин - инъекциями эфиров тестостерона. Для обеспечения фертилыюсти больным с заболеваниями гипофиза нужно инъецировать гонадотропины, а больным с патологией гипоталамуса могут помочь Л ГРГ и его аналоги. Дефицит ГР у взрослых не поддается коррекции: у детей обычно требуется введение ГР, но в случаях патологии гипоталамуса эффективными могут быть инъекции ГРГ. При несахарном диабете больным вводят десмопрессин через нос (обычно 0,05- 0,1 мл дважды в сутки) (см. гл. 323).
Рентгенологии гипофиза. Контуры турецкого седла видны на обычных рентгенограммах черепа в задпепередней и боковой проекциях (рис. 321-9). На таких снимках можно выявить увеличение, эрозии и кальцификацпи в области турецкого седла. Чтобы получить более детальное представление о внутригипоф]парных и супраселлярных повреждениях, необходимо использовать КТ-сканирование и магнитную резонансографню (МРГ). В тех случаях, когда в качестве причины увеличения турецкого седла подозревают аневризму или сосудистую аномалию, выполняют ангиографию. Последняя иногда необходима и у больных с крупными опухолями гипофиза или гипоталамуса. Для получения изображения супраселлярной области вместо пневмоэнцсфалографии все чаще используют цпстер- нографию с метрпзамндом, т. е. КТ-сканированис производят после интратекольной инъекции водорастворимого красителя метризамида. Томография турецкого седла не рекомендуется, так как она очень часто даст ложноположительные и ложиоотрицательные результаты, кроме того, хрусталики глаз подвергаются чрезмерной лучевой нагрузке. В конце концов современные методы исследования гипофиза могут быть вытеснены МРГ (рис.
У больных с микроаденомами гипофиза объем турецкого седла (233-1092 мм3, в среднем 594 мм3) не меняется. При обычной рентгенографии мнкроаденомы можно заподозрить на основании очаговых эрозии или пузырьков на дне турецкого седла, но иногда подобная картина наблюдается и у здоровых лиц. Более крупные микроаденомы могут обусловливать «наклон» дна турецкого седла, видимый во фронтальной проекции, и «двойное дно» - в сагиттальной (рис. 321 -11).
Поскольку при большинстве микроаленом объем турецкого седла не изменяется и отсутствуют специфические рентгенологические признаки, выявлять подобные опухоли необходимо при помощи КТ-сканировання с высоким разрешением (рис. 321-12). При КТ- сканированни видно, что нормальный гипофиз имеет высоту 3-7 мм. Его верхний край плоский или вогнутый. Ножка гипофиза располагается по средней линии, и ее диаметр в аксиальной проекции составляет 4 мм. При внутривенном введении контрастного вещества нормальный гипофиз у 60% здоровых лип выглядит гомогенным, а у 40% - гетерогенным образованием. Почти у 20% здоровых лиц при КТ-сканировании с контрастным веществом в гипофизе видны отдельные участки пониженной плотности. При анализировании случайной выборки аутопсийного материала обнаруживают небольшие аномалии гипофиза (например, микроаденомы, кисты, метастазы рака, инфаркты) почти у 24% лиц,
Опухоль обладает пониженной плотностью, видна незначительная эрозия дна турецкого седла. Опухоль показана стрелками. .
Видна макропролактинома диаметром 1,3 см. Можно отметить пониженную плотность опухоли (стрелка). Ножка гипофиза смещена влево; дно турецкого седла также наклонено влево.
но неизвестно, проявляются ли такие аномалии очаговыми изменениями при КТ-сканиро- вании.
Микроаденомы лучше всего выявляются па прямых поперечных срезах, получаемых через 1 мм после быстрого введения контрастного вещества. Плотность нормального гипофиза повышена, но все же она меньше, чем плотность кавернозного синуса. Микроаденомы, особенно микропролактиномы, при исследовании этим методом выглядят обычно еще менее плотными (см. рис. 321 -12). Особенно трудно увидеть мелкие кортикотропные аденомы. Более крупные микроаденомы могут обусловливать выпуклость диафрагмы турецкого седла вверх и контралатеральное смещение ножки гипофиза (рис. 321-13). Если выявлено выраженное увеличение интраселлярного пространства, то для исключения аневризмы или трансселярного межкаротидного анастомоза необходимо провести ангиографию.
Макроаденомы гипофиза, как правило, вызывают увеличение турецкого седла с эрозией костей или без нее, что видно на обычных рентгенограммах. Однако наличия расширенного турецкого седла недостаточно для установления диагноза аденомы гипофиза (см.
Ниже). В качестве дополнительных признаков на плоских рентгенограммах черепа у больных акромегалией обнаруживают прогнатизм, увеличение параназальных пазух, гиперос- тоз наружного затылочного бугра, повышение плотности центральной кости турецкого седла и увеличение его площади с заострением бугорка. ГР-секретирующие аденомы могут подвергаться кальцификации и регрессировать, оставляя после себя гигюфизарный камень. Более крупные кортикотропные аденомы приводят к опущению дна турецкого седла.
При КТ-сканировании у больных с макроадсномами в турецком седле обнаруживают массу, которая после введения контрастного вещества обычно приобретает большие размеры (см. рис. 321-5). Почти у 20% больных внутри этой увеличенной массы выявляют область с пониженной плотностью, что указывает на кистозную дегенерацию аденомы. Еще у 20% больных с макроаденомами турецкое седло частично пустое, причем плотность внутри него соответствует плотности СМЖ (см. ниже). Более крупные инвазивные опухоли могут распространяться в кавернозный синус, пазуху основной кости или в любую черепную ямку. Гиперплазия гипофиза (например, гиперплазия тиреотрофов при первичном гипотиреозе) при КТ-сканировании дает картину увеличенного заполненного турецкого седла, размеры которого после введения контрастного вещества не возрастают.
Апоплексию гипофиза вызывает внезапное увеличение размеров макроаденом вследствие кровоизлияния или инфаркта. На плоскостных снимках почти всегда видно увеличение турецкого седла. В случае кровоизлияния при КТ-сканировании в острой фазе в аденоме обнаруживают область высокой плотности, а после рассасывания гематомы - низкой плотности с краевым увеличением или без него после введения контраста. При инфаркте видны области низкой плотности также с увеличением или без него после введения контраста.
Выявление на плоскостных рентгенограмм;) ч черепа на основании узелковой или криволинейной кальцификации в супраселлярной области позволяет заподозрить краниофа- рингиому (рис. 321-14). Подобную кальцификацию обнаруживают у 80-90% больных де- тей,.но менее чем у 50% взрослых больных. Хотя турецкое седло может быть увеличено и растянуто, кортикальная кость обычно сохраняется. При внутриселлярных краниофарин- гиомах спинка турецкого седла часто смещена назад. При КТ-сканировании почти у всех больных детей и у 80% взрослых больных отчетливо видны кистозные участки с кольцом узелковой кальцификации. Некистозные области после введения контрастного вещества так или иначе увеличиваются; у детей это особенно заметно.
Большинство менингиом области турецкого седла вызываю г изменения, видимые на обычных рентгенограммах черепа. Это кальцификация опухоли и гиперостоз пластинки
основной кости и борозды зрительного перекреста. Менингиомы могут также вызывать увеличение турецкого седла и тем самым имитировать картину аденом гипофиза. На КТ- сканограммах менингиомы иногда имеют вид аневризм в силу гомогенного увеличения их плотности после введения контрастного вещества. Для исключения аневризмы и визуализации питающих сосудов может потребоваться ангиография.
Аневризмы в области турецкого седла содержат концентрические кальцификаты, видимые на плоскостных рентгеновских снимках черепа почти у 30% больных. Аневризмы могут вызывать увеличение турецкого седла, обычно с латеральным опущением и эрозией его дна; поэтому в боковых проекциях видно «двойное дно». На КТ-сканограммах выявляют повышенную плотность аневризмы с гомогенным увеличением после введения контрастного вещества. Большинство больных с очень плотными образованиями, увеличивающими турецкое седло, требуют обследования с помощью методики количественного вычитания или обычной ангиографии. При тромбировании аневризмы картина на КТ может меняться: размеры новых тромбов не увеличиваются после введения контрастного вещества, тогда как старые увеличиваются подобно аденомам. Полный тромбоз аневризмы иногда невозможно рентгенологически отличить от аденомы гипофиза.
К видимым при КТ-сканировании увеличивающимся после введения контрастного вещества массам в супраселлярной области относятся глиомы перекреста зрительных нервов или гипоталамуса, метастазы в гипоталамус или ножку гипофиза, герминомы, сарко- идные гранулемы, гистиоцитоз, аневризмы и краниофарингиомы. К массам, не увеличивающимся после введения контрастного вещества, относятся дермоидные и эпидермоид- ные опухоли и кисты арахноидального пространства.
Увеличенное турецкое седло-синдром «пустого» турецкого седла. Увеличение турецкого седла могут вызывать аденомы гипофиза, гиноталамические массы и кисты, аневризмы, первичные гипотиреоз или гипогонадизм и повышение внутричерепного давления. Этот феномен встречается также у больных с синдромом первично «пустого» турецкого седла (рис. 321-15). В последнем случае турецкое седло обычно расширено симметрично без признаков костной эрозии. Супраселлярное субарахноидальное пространство выпячивается в виде грыжи через отверстия в диафрагме турецкого седла (см. рис. 321 -15) так, что оно заполняется СМЖ, содержащейся в мешке из паутинной оболочки. Считается, что для этого необходимо нарушение целостности диафрагмы турецкошеедла. Неясно, требуется ли транзиторное или постоянное повышение давления СМЖ для увеличения турецкого седла у таких больных, но уже при наличии этой патологии давление СМЖ, как правило, нормально. Г ипофиз уплощен и сдвинут к одной из сторон, но функция его обычно не страдает. Подтвердить заполнение турецкого седла СМЖ можно результатами цистерно- графии с метризамидом, КТ-сканирования с высоким разрешением или МРГ.
Первично «пустое» турецкое седло важно отличать от увеличенного частично «пусто-
Пустое турецкое седло
Слева показаны нормальные анатомические взаимоотношения. При синдроме «пустого» турецкого седла (справа) его расширение обусловлено выпячиванием арахноидального пространства через дефект диафрагмы седла. (По Лядеп е1 а1.)
го» седла вследствие дегенерации аденомы гипофиза. В первом случае объем гипофиза обычно в пределах нормы, а в последнем, как правило, увеличен. Подавляющее большинство больных с синдромом первично «пустого» турецкого седла - это тучные многоро- жавшие женщины, страдающие головными болями; примерно у 30%таких женщин имеется гипертензия. Интересно, что частые роды, ожирение и гипсртензия сопровождаются повышением давлениям СМЖ. Среди имеющихся описаний случаев нельзя исключить некоторую направленность отбора, так как рентгенографию черепа производят при головных болях, а на этих рентгенограммах видят увеличенное турецкое седло. Симптомы со стороны эндокринной системы наблюдаются редко. Иногда имеет место гиперпролактинемия, возможно, вследствие пережатия ножки гипофиза или сопутствующих микропролактином. У таких больных из-за ожирения часто изменен секреторный резерв ГР. Примерно в 10% случаев наблюдалось спонтанное истечение СМЖ через нос и в 10% - псевдотумор головного мозга. Ринорея СМЖ нередко требует хирургической коррекции. Описаны отдельные случаи дефектов полей зрения; считают, что это связано с выпадением перекреста зрительных нервов в турецкое седло. Если диагноз синдрома «пустого» турецкого седла установлен с помощью КТ-сканирования, цистернографии с метризамидом или МРГ, то дальнейшие диагностические исследования излишни, и единственно, что требуется, - это успокоить больного.
Список литературы
Общие вопросы
Вежег О. М. ТЬе ЬуроШа1атиз апд рИиИагу. - СНп. Епдосппо1. Ме1аЪ., 1977,6:1.
В1аск Р. М. сЬ. е1 а1. 8есге1агу Титогз оГ Ше РИиИагу О1апд. Уогк, Кауеп Ргезз, 1984. Виггом О. N. е1 а1. Мюгоадепотаз оГ Ше рИикагу апд аЪпогта1 зе11аг 1отодгатз т ап ипзе1ес1ед аи1орзу зепез. - N. Епд1. I. Мед., 1981, 304:156.
ВатеI Р. А/., РггсНагй М. М. Ь. ТЬе Ьитап Ьуро1Ьа1атиз апд ркикагу з1а1к аГ1ег ЬурорЬузес1оту ог ркиИагу з1а1к зесИоп. - Вгат, 1972, 59:813.
1тига Н. (ед.) ТЬе РИиИагу О1апд. Уогк, Кауеп Ргезз,. 1985.
Кпедег В. Т., МаНт I. В. Вгат рерНдез. - N. Епд1. 1. Мед., 1981, 304:876.
МагИп I. В., КсгсНИп 8. С1тюа1 №игоепдосппо1оду, 2дед. РЫ1аде1рЫа, Р. А. Эау1з, 1987. Ро${ К. В. с1 а1. (едз.) ТЬе РИиИагу Адепота. Уогк, Р1епит Мед1са1 Воок Сотрапу, 1980.
8сап1оп М. Е. №игоепдосппо1оду. - СНп. Епдосппо1. Ме1аЪ., 1983, 12:467.
Уапсе М. Ь. е! а1. ВготоспрИте. - Апп. 1п1егп. Мед., 1984, 100:78.
Про л актин
Са&ег I. N. е1 а1. Рго1асИп зсгеИпд Штогз апд Ьуродопад1зт т 22 теп. - N. Епд1. I. Мед., 1978,299:847.
Геггап С е1 а1. РипсИопа1 сЬагас1еп2а1юп оГ ЬуроШа1атю Ьурегрго1асИпет1а. - I. СНп.
Епдосппо1. Ме1аЪ., 1982, 55:897.
Огожтап А. е1 а1. Тгеа1теп1 оГ рго1асИпотаз шШ теда1оуоНаде гадюШегару. - Вг. Мед. I., 1984,288:1105.
К1етЪегд В. 8. е1 а1. Оа1ас1оггЬеа: 235 сазез тс1идтд 48 тШ рИиИагу Штог. - N. Епд1. I. Мед., 1977, 296:589.
К1етЪегд В. Ь. е1 а1. РегдоНде Гог Ше 1геа1теп1 оГ рИиИагу Штогз зсгеИпд рго1асИп ог дгоШЬ Ьогтопе. - N. Епд1. 1. Мед., 1983., 309:704.
КИЪапзЫА. е1 а1. Эесгеазед Ъопе депзИу т Ьурегрго1асИпет1с ^отеп. - N. Епд1. I. Мед.,
МоШсН М. Е. Нурегрго1асИпет1а. - Мед. Огапд. Коипдз, 1982, 1:307.
МоШсН М. Е. Ргедпапсу апд Ше Ьурегрго1асИпет1с ^отап. - N. Епд1. I. Мед., 1985,321:1364. МоШсН М. Е. е1 а1. ВготоспрИпе аз рг1тагу Шегару Гог рго1асИпе зесгеИпд тасгоадепотаз: КезиНз оГа ргозресИуе ти1Исеп1ег зШду. -1.СНп. Епдосппо1. Ме1аЪ., 1985, 60:698. Мопопёо Р. с1 а1. ВготоспрИпе 1геа1теп1 оГ т1сгорго1асИпотаз: Еу1депсе оГ з1аЪ1е рго1асИп десгеазе айег дгид шШдга^а1. -I. СНп. Епдосппо!. Ме1аЪ., 1985,60:764.
8ск\ес1е 1. е1 а1. Рго1ас1т-8ссге1:тд ркикагу Штогз т аттепоп-Нею шотеп: А сотргеНеп81уе з!иду.- Епдосг. Кеу., 1980, 1:294.
Гормон роста
Аза 8. Ь. е1 а1. А сазе Гог НуроШа1атю асготеда1у: А сНтсораШо1од1са1 8Шду оГ 81х ра11еп1§ шШ НуроШа1атю дапдНосу^отаз ргодистд дгошШ Ъогтопе-ге1еа§тд Гас1ог. - I. СНп. Епдосппо1. Ме!аЪ., 1984, 58:796.
С1еттипз В. К. е1 а1. Еуа1иа1юп оГ асготеда1у Ъу гадю1ттипоа88ау оГ зота1отедт-С. - N. Епд1. Д. Мед., 1979,301:1138.
Еазтап К. С е1 а1. Сопуеп1юпа1 зирегуоНаде 1ггад1а1юп 18 ап еГГес11уе 1геа1теп1 Гог асготеда1у. - Д.СШп. Епдосппо1. Ме1аЪ., 1979, 48:931.
Еййу К. Ь е1а1. Нитап дгоШН Ногтопе ге1еазе: Сотрапзоп оГ ргоуоса11уе 1е§1 ргоседигез. - Ат. Д. Мед., 1974,56:179.
СеШо М. С е1 а1. ЕГГес1§ оГ а дгош1Н Ногтопе ге1еа§тд Гас1ог т тап. - I. СНп. Епдосппо1. Ме1аЪ., 1983, 57:674.
СеШо М. С е1 а1. ЕЯес1з оГ дгош1Н Ногтопе-ге1еа81пд Гас1ог оп дгош1Н Ногтопе зесгейоп т асготеда1у. - I. СНп. Епдосппо1. Ме1аЪ., 1985, 60:251.
Огоззтап А. е1 а1. Огош1Н Ногтопе ге1еа8тд Гас1ог: Сотрапзоп оГ 1шо апа1одиез апд детоп§1га11оп оГ НуроШа1атю деГес1 т дгошШ Ногтопе ге1еазе айег гадюШегару. - Вг. Мед.Д., 1984,288:1785.
1айгеыс А. Кесеп1 деуе1ортеп18 т асготеда1у. А геу1еш. -I. К. 8ос. Мед., 1983,76:947. Ьашепсе 1. II. е1 а1. 8иссе88Ги1 1геа1теп1 оГ асготеда1у. Ме1аЪоНс апд сИтса1 8Шд1ез т 145 раИеп18. -Д.СНп. Епдосппо1. Ме!аЪ., 1970,31:180.
МагЫп 1. В. №ига1 геди1а1юп оГдгошШ Ногтопе зесге1юп. - N. Епд1. I. Мед., 1973, 288:1384. Ме1тей 8. е1а1. РаШорНу8ю1оду оГ асготеда1у.- Епдосг. Кеу., 1983,4:271.
Матей 8. е1 а1. Асготеда1у дие 1о §есге1юп оГ дгошШ Ногтопе Ъу ап ес1орю рапсгеа1ю 1з1е!- се11 Штог. - N. Епд1. Д. Мед., 1985, 312:9.
Мозез А. С е1 а1. Вготосприпе Шегару т асготеда1у. ^е т ра11еп1§ ге8181ап(1о сопуеп1юпа1 Шегару апд ейес! оп зсгит 1еуе1§ оГ §ота1отедт С. -I. СНп. Епдосппо1. Ме1аЪ., 1981, 53:752.
РЫШрз Ь. 8., УазгЬроиЬи-8еШп К. 8ота1отедт$. - N. Епд1. Д. Мед., 1980,302:371.
КеккИп 8. Асготеда1у. - Мед. Огапд Коипдз, 1982, 1:9.
КегсЫт 8. 8ота1о$1а1т. - N. Епд1. Д. Мед., 1983, 309:1495.
Кийпит В. е1 а1. СНПдгеп шШ погта1-уапап1-8Ног1 81а1иге: Тгеа1теп1 шШ Нитап дгош1Н Ногтопе Гог 81х топ!Нз. - N. Епд1. Д. Мед., 1981, 305:123.
Ткогпег М. О. е1 а1. 8ота1о1горН Нурегр1а81а: 8исс姧Ги1 1геа1теп1 оГ асготеда1у Ъу гетоуа1 оГ а рапсгеа1ю 1з1е! 1итоиг §есге1тд а дгош1Ь Ьогтопе ге1еа§1пд Гас1ог. - I. СНп. 1пуе§1.,
Ткогпег М. О. е1 а1. Ех1гаЬуро1Ьа1ат1с дгош1Ь-Ьогтопе ге1еа§1пд Гас1ог (ОКР) §есге11оп 18 а гаге саизе оГ асготеда1у. Р1азта СКР 1еуе1§ 1п 177 асготедаНс ра11еп1§. - I. СНп. Епдосг1по1. Ме1аЪ., 1984, 59:846.
Жп§Ы А. В. с1 а1. Мог1аН1у 1п асготеда1у. - ^. Д. Мед., 1970, 39:1.
Веск-Ресо Р. е1 а1. Оесгеазед гесер1ог Ъ1пд1пд оГ Ъю1одюа11у 1пас11уе 1Нуго1гор1п 1п сеп1га1 Нуро1Нуго1д181п. ЕГГес1 оГ 1геа1теп1 шкН 1Нуго1гор1п-ге1еа81пд Ногтопе. - N. Епд1. I. Мед.,
Вщоз 8. Т. е1 а1. 8рес1гит оГ ркикагу а11ега11оп§ Ш11Н тНд апд зеуеге 1Нуго1д 1тра1гтеп1. - I. СНп. Епдосппо1. Ме1аЪ., 1978,46:317.
Гонадотропины
СиНег О. В., 1г. ТНегареи1ю аррНса1;юп§ оГ 1и1е1п121пд-Ноппопе-ге1еа81пд Ногтопе апд 118 апа1одз. -Апп. Тп1егп. Мед., 1985, 102:643.
8пуйет РI. е1 а1. 8есге1юп оГ ипсотЫпед зиЪипкз оГ 1и1еш12шд Ьогтопе Ъу допадо1горЬ се11 адепотаз. - I. СНп. Епдосппо1. Ме1аЪ., 1984,59:1169.
Вогз! О. С е1 а1. 01зсогдап1 сог!1зо1 гезропзе 1о еходепоиз АСТН аЬд шзиНп-шдисед Ьурод1усет1а т ра11еп1з шШ ркикагу д1зеазе. - N. Епд1. I. Мед., 1982,306:1462.
СНгоизоз О. Р. е1 а1. ТЬе сог1юо1горт-ге1еазтд Гас1ог з11ти1а1юп 1ез1. Ап а1д т Ше еуа1иа1юп оГ ра11еп1з шШ СизЫпд"з зупдготе. - N . Епд1. I. Мед., 1984. 310:622.
8№ее1еп В, II. Р. е1 а1. Nо^та1 апд аЪпогта1 Гипс1юп оГ Ше Ьуро1Ьа1ат1с-ркш1агу-адгепа1 зуз1ет т тап. - Епдосг. Кеу., 1984, 5:371.
Эилорфины
Мог1еу I. Е. ТЬе епдосппо1оду оГ Ше ор1а1ез апд орЮ1д рер11дез. - Ме1аЪоНзт, 1981, 30:195.
а- Субъедшшцы
КИЪаткг А. е1 а1. Риге а1рЬа зиЪипк-зесгеипдркикагу Штогз. - I. №игозигд., 1983,59:385.
Гипоталамус
Вгау О. А., Оа11адНег Т. Р. I. МатГез1а1юпз оГ ЬуроШа1ат1с оЪезку т тап: А сотргеЬепз1уе 1пуез11да11оп оГ е1дЫ ра11еп1з апд а геу1е^ оГ Ше ШегаШге. - Медюте, 1974, 54:301.
ВгпатеНо С А. 1п1ег1еикт-1 апд Ше раШодепез1з оГ Ше аси1е рЬазе гезропзе. - N. Епд1. I. Мед., 1984, 54:301. -
ВгпагеНо С А., Жо1$8. М. Мо1еси1аг Ъаз1з оГ Геуег т Ьитапз. - Ат. Д. Мед., 1982,72, 799.
Р1ит Р., Уап ШеН К. Nопепдос^^пе д1зеазез апд д1зогдегз оГ Ше ЬуроШа1атиз. - 1п: ТЬе НуроШа1атиз/Едз. 8. КеюЬНп е! а1. Уогк, Кауеп Ргезз, 1978, рр. 415-473.
Краниофарингиомы
Ваппа М. СгапюрЬагупдютаз т адиНз. - 8игд. ^иго1., 1973, 1:202.
Ваппа М. СгапюрЬагупдюта: Вазед оп 160 сазез. - Вг. I. Кадю1., 1976,49:206.
Гипопитуитаризм
Аза 8. Ь. е1 а1. ЬутрЬозу1ю ЬурорЬузШз оГ ргедпапсу гезиШпд т Ьуроркикапзт: А д1з11пс1 сНтсораШоЬдю епШу. - Апп. 1п1егп. Мед., 1981,95:166.
ВоШа^ю О. Р. е1 а1. Аи1оап11Ъодюз 1о рго1ас1т зесге1тд се11з оГ Ьитап ркикагу. - Ьапсе1, 1975,2:97.
УеМНиЫ. В., Наттопй I. М. Епдосппе Гипс1юп айег зроп1апеоиз тГагс1юп оГ Ше Ьитап ркикагу: Керог1, геу1е^, апд геаррга1за1. - Епдосг. Кеу., 1980,1:100.
Радиология
Вгипе^оп I. N. е1 а1. Nо^та1 уапап1з оГШе зе11а Шгсюа. - Кадю1оду, 1979, 131:99.
НеттдНу 8. е1 а1. СотриНед 1отодгарЫс зШду оГ Ьогтопе-зесге1тд тюгоадепотаз. - Кадю1оду, 1983,146:65.
1оМап К. М. е1 а1. ТЬе рптагу етр1у зе11а зупдготе. Апа1уз1з оГ Ше сИтса1 сЬагас1епз1юз, гадюдгарЫс ГеаШгез, ркикагу Гипс1юп, апд сегеЪгозрта1 Г1и1д адепоЬурорЬуз1а1 Ьогтопе сопсеп^гаНопз. - Ат. Д. Мед., 1977,62:569.